HELICOBACTER PYLORI CHEZ LA PERSONNE ÂGÉE : QUI TRAITER, ET COMMENT?
La découverte de l’Helicobacter pylori (HP), en 1983, par Warren et Marshall a complètement révolutionné la façon de traiter les pathologies gastro-intestinales. Ainsi, l’ulcère peptique devint une maladie infectieuse, dans laquelle l’éradication de l’agent causal guérissait la pathologie. Maintenant, l’HP est de plus en plus pointé du doigt comme responsable de cancers gastriques et de plusieurs autres problèmes reliés ou non au tractus gastro-intestinal.
L’infection à HP est mondiale, mais sa prévalence varie selon les pays et selon les groupes de population dans chaque pays. Ainsi, on compte actuellement plus de 80 % des adultes infectés dans les pays en voie de développement contre 20 à 50 % des adultes dans les pays industrialisés(1). De plus, il semble que le taux d’infection à HP augmente avec l’âge et avec un statut économique bas(2). Cependant, les données sur sa prévalence dans la population gériatrique restent peu importantes. Il semble que le taux d’infection atteigne 60 % des patients âgés asymptomatiques et plus de 70 % des patients âgés avec des maladies du tractus gastro-intestinal haut(4). Aux États-Unis, lors d’une étude, seulement 56 % des patients gériatriques hospitalisés pour ulcère peptique ont été testés pour HP et de ceux-ci, seulement 73 % ont été traités(3). Ces données soulèvent plusieurs questions sur le plan clinique, soit qui doit être traité et quel est le régime thérapeutique à adopter?
Étiologie/Pathophysiologie/Diagnostic
L’HP est un spirille[1] Gram négatif qui présente une affinité pour l’épithélium de l’estomac. Normalement, cet épithélium est bien protégé contre les pathogènes infectieux. Cependant, l’HP est particulièrement bien adapté à cet environnement. Il possède un arsenal permettant le mouvement et l’orientation dans le mucus ainsi que la liaison aux cellules épithéliales avec comme résultat une colonisation persistante et une transmission de proche en proche. Après l’ingestion, l’HP doit éviter l’activité bactéricide de la lumière gastrique et entrer dans la couche de mucus. Pour ce faire, la bactérie produit de l’uréase qui hydrolyse l’urée en CO2 et en ammoniac, ce qui permet sa survie dans le milieu acide de l’estomac(1). La motilité étant essentielle pour la colonisation, l’HP est pourvu de flagelles adaptées au milieu gastrique. Il se lie aux cellules épithéliales de l’estomac grâce à plusieurs protéines dont le BabA, une protéine extra-membranaire(1). L’infection à HP résulte en une inflammation gastrique continue chez pratiquement tous les patients atteints(1). L’épithélium gastrique des personnes infectées présente des niveaux augmentés d’interleukine-1b, d’interleukine-2, d’interleukine-6, d’interleukine-8 et de TNF-a(1). L’infection à HP induit une réponse humorale de la muqueuse ainsi qu’une réponse systémique. Mais cette production d’anticorps ne conduit pas à l’éradication de la bactérie et elle peut même contribuer au dommage tissulaire(1).
Puisque l’HP n’a pas été isolé dans d’autres réservoirs que chez l’humain, le mode de transmission le plus plausible est le contact direct d’une personne à une autre(5,6). Trois routes sont proposées : iatrogène, fécale-orale et orale-orale(6). La première concerne les patients contaminés par les tubes d’endoscopie qui ont été en contact avec un patient infecté. Cette voie est considérée négligeable(6). La deuxième semble la plus probable dans plusieurs pays. On explique que l’eau contaminée par les fécès propagerait l’HP(6). La troisième route est celle par laquelle l’HP se propagerait par les sécrétions salivaires. Cette route n’est pas considérée comme importante(6). Peu d’informations sont disponibles quant à la transmission du HP mais on sait que la contamination s’effectue en bas âge (<7 ans) et qu’une fois infecté, l’hôte le demeurera à moins de recevoir un traitement d’éradication du HP.
L’infection à HP peut être diagnostiquée par des tests non invasifs ou par une biopsie de la muqueuse gastrique(1). Les tests non invasifs comprennent le test sérologique, le test respiratoire à l’urée marquée au carbone 13(13C) et l’analyse des selles(1,7). Le test sérologique est le moins coûteux et le plus utilisé lors du diagnostic initial du HP(1). Il consiste en l’identification d’anticorps pour le HP. Une fois le patient traité, le test sérologique n’est plus valable car les anticorps peuvent demeurer présents pendant des années après l’éradication. Le test respiratoire à l’urée est basé sur l’activité de l’uréase du HP et présente une sensibilité et une spécificité
à plus de 90 %(1). On doit attendre quatre semaines après la thérapie avant de refaire ce test pour s’assurer de l’éradication(1). L’analyse des selles consiste en la détection des antigènes HP dans les selles. Cette méthode peut être indiquée pour le suivi après un traitement en s’assurant qu’elle soit exécutée huit semaines après la fin du traitement. C’est aussi une bonne méthode chez les enfants(1,7). Chez la personne âgée, le test non invasif de choix est le test respiratoire à l’urée. Il est plus efficace que le test sérologique pour le diagnostic (98 % vs 67 %, p<0,001)(3). L’analyse de selles chez la personne âgée est moins efficace en raison d’un nombre important de faux négatifs, ceci s’expliquant par la fréquence importante de constipation chronique chez la population gériatrique(3). Dans le cas où une endoscopie est effectuée (pour s’assurer du diagnostic anatomique), le test de premier choix est le test de l’uréase sur un spécimen de biopsie. Il est peu coûteux et présente une sensibilité de 79 à 100 % et une spécificité de 92 à 100 %(1).
Ulcère peptique :
Des études cliniques récentes démontrent que 50 à 78 % des personnes âgées présentant un ulcère peptique ont un test de sélection positif pour le HP(3,4). De plus, ces études ont aussi démontré que l’éradication du HP chez ces patients résulte en une rémission de plus de 95 % des ulcères et en une amélioration des symptômes chez plus de 85 %(3,4). À la lumière de ces informations, il est fortement recommandé de tester et de traiter l’infection à HP chez les patients âgés présentant un ulcère peptique.
Atrophie gastrique chronique :
Une étude a révélé que l’atrophie gastrique chronique avancée peut être améliorée après l’éradication du HP chez les patients âgées(3). Ainsi, on a vu diminuer le score d’inflammation et le score pour la métaplasie intestinale(3). Récemment, des rapports de cas ont rapporté un taux de rémission de 60 à 70 % du lymphome du MALT[2] après l’éradication du HP et cette rémission est demeurée stable plus d’un an(4). Le traitement du HP peut donc être recommandé chez les patients présentant des modifications de la muqueuse gastrique ou de la métaplasie intestinale, les patients ayant subi une résection de cancer gastrique précoce, pour ceux ayant une histoire familiale positive de cancer gastrique ou un maltome gastrique(3,4).
Dyspepsie sans ulcère :
Pour l’instant, l’efficacité de l’éradication du HP chez les patients présentant une dyspepsie sans ulcère fait encore l’objet d’un débat. Une étude effectuée chez une population gériatrique a démontré une amélioration des symptômes de dyspepsie chez 70 % des patients traités deux mois après l’éradication(3,4). Cependant, aucune étude n’a démontré le bénéfice à long terme(4).
Reflux gastro-oesophagien (RGO) :
Aucune association n’a été établie entre l’infection à HP et le RGO chez les personnes âgées. Une étude récente chez les personnes âgées a démontré que la guérison de l’œsophagite avec un inhibiteur de la pompe à protons (IPP) après deux mois était similaire chez les patients positifs et les patients négatifs à HP(3). De plus, certaines études suggèrent que le RGO peut débuter de novo après l’éradication de HP chez les patients avec un ulcère peptique(4). L’éradication de HP n’est pas recommandée d’emblée chez la population gériatrique avec RGO. Elle est recommandée seulement chez les patients débutant un traitement de suppression d’acide à long terme pour le RGO, ceci pour éviter la progression d’une atrophie gastrique due à HP(4).
Utilisation d’anti-inflammatoires non-stéroïdiens (AINS) :
Il est bien démontré que l’infection à HP et l’utilisation d’AINS sont deux facteurs indépendants qui augmentent le risque d’ulcère peptique et de saignement gastro-intestinal(3,4). En fait, il semblerait que l’infection à HP ait un rôle majeur dans le développement d’ulcère duodénal alors que la prise d’AINS aurait un plus grand rôle dans la formation d’ulcère gastrique(8). L’ulcère peptique est rare chez les patient négatifs pour le HP et qui ne prennent pas d’AINS(8). Une étude a démontré que l’éradication de HP avant le début de l’utilisation à long terme d’un AINS réduit le risque de développer un ulcère de 73 % à deux mois(9). Cependant, chez les patients qui prennent déjà un AINS pour un traitement à long terme, l’éradication de HP ne réduit pas l’incidence d’atteinte gastro-duodénale(9). De plus, certaines études ont démontré que l’éradication de HP retarde la guérison des ulcères chez les patients prenant des AINS(8). Toutes ces données contradictoires suggèrent que les patients naïfs aux AINS diffèrent des patients prenant déjà des AINS(9). Chez les personnes âgées, il a été démontré que l’éradication du HP diminuait le risque d’ulcère peptique à six mois(3). Toutefois,
il a aussi été démontré que l’utilisation d’un IPP une fois par jour ou en association avec un AINS réduit le risque de dommage gastro-intestinal à un mois plus efficacement que le traitement du HP(3,4). Ainsi, il n’y a pas de preuve claire pour l’instant qui supporte l’éradication du HP chez les personnes âgées qui prennent un AINS à long terme(4).
Patients vivant en foyer d’hébergement :
Une étude rapporte que 86 % des patients âgées habitant dans un foyer d’hébergement sont positifs pour le HP à 5 ans contre 82 % chez les sujets habitant à la maison (p>0,05)(4). Aucune conduite spéciale n’est recommandée présentement dans les foyers pour minimiser la transmission de la bactérie(4).
Maladies extra-digestives :
Plusieurs conditions extra-digestives ont été étudiées en rapport avec l’infection au HP, notamment au niveau cardio-vasculaire. On a noté un taux d’infection au HP plus élevé chez les patients ayant eu un infarctus du myocarde que chez les contrôles(2). L’effet de l’infection au HP est aussi étudié dans certaines pathologies pulmonaires, neurologiques (AVC), certains problèmes de croissance et dermatologiques(2). Jusqu'à maintenant, la présence de pathologies extra-digestives n’est pas une indication pour le test et le traitement du HP(4).
Régimes thérapeutiques
Tableau I : Recommandations pour l’éradication du HP(10)
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Traitement première ligne |
Durée |
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IPP BID + Clarithromycine
500 mg BID + Amoxicilline 1 g BID |
Minimum de 7 jours |
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IPP BID + Clarithromycine 250 mg BID + Métronidazole 500 mg BID (si all pénicilline) |
Minimum de 7 jours |
Le métronidazole peut être utilisé lorsque les patients présentent une allergie à la pénicilline. Avec ce traitement, les taux d’éradication varient entre 79,8 % et 88,2 %. Cette trithérapie est le traitement le plus utilisé, mais beaucoup d’autres traitements peuvent être envisagés. Le tableau II cite d’autres régimes approuvés par l’agence américaine (FDA).
De récentes études ont démontré que la diminution des doses d’IPP et d’antibiotiques chez les personnes âgées ne diminuait pas de façon significative le taux d’éradication(3). Ainsi, la réduction de la dose de clarithromycine à 250 mg BID en combinaison avec un IPP DIE et l’amoxicilline 1 g BID ne changeait pas le taux d’éradication chez les personnes âgées et permettait de diminuer les effets indésirables, à la différence de la population non-gériatrique, chez qui une diminution de la dose de clarithromycine réduisait l’efficacité(3). D’excellents taux d’éradication ont aussi été obtenus avec le lansoprazole 30 mg BID, clarithromycine 250 mg BID et le métronidazole 250 mg QID(4). Dans ces études, seulement 5-9 % des patients ont rapporté des effets indésirables et 4 % ont cessé le traitement dû à ces effets(4). Les principaux effets indésirables de la trithérapie sont illustrés dans le tableau III.
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Tableau II : Autres pharmacothérapies approuvées par la FDA(1) |
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Agents utilisés |
Posologie |
Durée de traitement |
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Omeprazole + Clarithromycine |
40 mg PO DIE 500 TID |
X 2 semaines,
puis 20 mg DIE X 2 semaines X 2 semaines |
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Omeprazole ou Lansoprazole + Clarithromycine + Amoxicilline |
20 mg ou 30 mg BID 500 mg BID ou TID 1 g BID |
10 jours 10 jours 10 jours |
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Esomeprazole + Clarithromycine + Amoxicilline |
40 mg DIE 500 mg BID 1 g BID |
10 jours 10 jours 10 jours |
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Ranitidine
bismuth citrate + Clarithromycine |
400 mg BID 500 mg BID ou TID |
4 semaines 2 semaines |
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Subsalicylate de
bismuth + Métronidazole + Tétracycline + Antagoniste récepteurs H2 |
525 mg QID 250 mg QID 500 mg QID |
2 semaines 2 semaines 2 semaines 4 semaines |
Médicament
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Effets indésirables principaux
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IPP |
Céphalée, douleur abdominale, diarrhée |
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Clarithromycine |
Nausée, diarrhée, vomissement, douleur abdominale, flatulence, dyspepsie, altération du goût, céphalée |
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Amoxicilline |
Nausée, vomissement, diarrhée, anorexie, douleur abdominale, hypersensibilité, stomatite |
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Métronidazole |
Nausée, diarrhée, vomissement, douleur épigastrique, dyspepsie, constipation, goût métallique, xérostomie, céphalée, étourdissements, somnolence, leucopénie |
Autre fait intéressant : les comorbidités n’influenceraient pas le taux d’éradication de la bactérie, aspect important pour une population gériatrique(3).
En cas d’échec au traitement, l’éradication est à ce moment plus difficile(1). L’échec peut survenir suite à l’inobservance au traitement ou par le développement de résistances. La stratégie optimale pour la thérapie de deuxième ligne n’est pas encore établie, et encore moins chez la population gériatrique(1). Toutefois, il est recommandé de traiter pour une durée de 10 à 14 jours(1). Une alternative suggérée est d’utiliser un IPP en combinaison avec trois antibiotiques, incluant une haute dose de métronidazole(1).
Études cliniques
Certaines études ont été effectuées pour tenter de diminuer la durée de traitement. Ainsi, une étude a comparé un traitement de trois jours de quadruple thérapie avec un IPP, versus cinq jours de quadruple thérapie avec un IPP et cinq jours de thérapie avec la ranitidine(12). Le tableau IV illustre les différents régimes.
Tableau IV : Quadruples thérapies(12)
Nom
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Produits
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Durée de traitement
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L5 |
Lansoprazole 30 mg BID + Amoxicilline 1 g BID + Clarithromycine 250 mg BID + Métronidazole 400 mg BID* |
5 jours |
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R5 |
Ranitidine 300 mg BID + Amoxicilline 1 g BID + Clarithromycine 250 mg BID + Métronidazole 400 mg BID* |
5 jours |
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L3 |
Lansoprazole 30 mg BID + Amoxicilline 1 g BID + Clarithromycine 250 mg BID + Métronidazole 400 mg BID* |
Jours 1 à 5 Jours 3 à 5 Jours 3 à 5 Jours 3 à 5 |
*(Note de l’auteur:) Étude allemande. Ces données peuvent être extrapolées à nos posologies américaines soit 500 mg bid.
Les taux d’éradication furent de 89,2 % pour le groupe L5, 88,8 % pour le groupe R5 et 81,2 % dans le groupe L3, les différences étant non significatives(12). Cette étude suggère qu’il est possible de diminuer la durée de traitement, diminuant ainsi les effets indésirables et les coûts reliés au
HP. D’autres études sont nécessaires pour changer les recommandations étant donné qu’il s’agissait d’une étude relativement petite. Les données sont toutefois manquantes pour ce qui est de la population gériatrique.
Conclusion
Il est important de bien clarifier les indications de traitement pour le HP étant donné son importance en clinique. Le HP se traite par une trithérapie comprenant un IPP et deux antibiotiques. La diminution des doses en gériatrie permet de diminuer les effets indésirables en conservant un taux d’éradication similaire. La diminution des durées de traitement pourrait être aussi efficace et permettrait de diminuer les coûts reliés à cette infection, tout en étant plus intéressant pour le patient. Cependant, il est important de noter que ces régimes ne sont pas approuvés présentement par la FDA ou la DGPS.
Préparé par : Vincent Nadeau, B.Pharm., résident en pharmacie, hôpital St-François d’Assise du CHUQ
Révisé par : Patrick Boudreault, B.Pharm, M.Sc. pharmacien, hôpital St-François d’Assise du CHUQ et Chrystian Dallaire, MD, gastro-entérologue, hôpital St-François d’Assise du CHUQ
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