Probiotiques
et Clostridium difficile :
une combinaison gagnante?
Préparé par :
Marie-Hélène Dubé, résidente en pharmacie
Dans le cadre d'un projet en information pharmaceutique
Probiotiques
et Clostridium difficile :
une combinaison gagnante?
Préparé par :
Marie-Hélène Dubé, résidente en pharmacie
Dans le cadre d'un projet en information pharmaceutique
Probiotiques
et Clostridium difficile :
une combinaison gagnante?
Le mot « probiotique » est dérivé du grec et signifie « pour la vie ». Les probiotiques sont des micro-organismes ayant des propriétés bénéfiques pour leur hôte(1). En effet, leur présence au niveau de la flore intestinale et vaginale apporte une protection contre la prolifération de micro-organismes nuisibles pouvant provoquer, entre autres, des diarrhées infectieuses ou des vaginites.
La plupart des probiotiques sont dérivés de l’alimentation et, plus particulièrement, des produits laitiers. Il existe principalement deux types de probiotiques. D’abord, les probiotiques les plus fréquemment utilisés font partie des bactéries productrices d’acide lactique, soient les espèces de Lactobacillus, Enterococcus et Bifidobacterium. Ensuite, le deuxième groupe est composé des bactéries ne produisant pas d’acide lactique, parmi lesquelles on retrouve le genre Bacillus et les Saccharomyces, un type de levure non pathogène. Le Saccharomyces boulardii (S.boulardii) est le principal représentant de celles-ci(1).
Pour effectuer leur effet bénéfique, les probiotiques doivent posséder la capacité de résister à la digestion par les enzymes digestives et pancréatiques en plus de prévenir l’adhérence, l’établissement et la réplication des pathogènes à l’intérieur du tractus gastro-intestinal(2).
Le mécanisme d’action exact des probiotiques est encore inconnu. Toutefois, trois principales hypothèses ont été avancées(3). L’influence favorable de ces agents serait relié à :
§ L’inhibition de la croissance, de la liaison avec l’épithélium gastro-intestinal ou de l’invasion par les bactéries pathogènes;
§ L’amélioration de la fonction barrière de l’intestin;
§ La modulation du système immunitaire.
Infection à Clostridium difficile
La bactérie Clostridium difficile (C. difficile) est un bacille Gram positif de type anaérobie, responsable de près de 20 % de tous les cas de diarrhée secondaire à la prise d’antibiotiques(4). La perturbation de la flore digestive normale entraînée par ces médicaments crée un milieu propice à la colonisation par le C. difficile. Cette bactérie sécréte deux toxines qui ont pour rôle de se lier aux cellules intestinales épithéliales, ce qui entraîne une sécrétion massive de liquide ainsi qu’un phénomène inflammatoire. C’est donc par ces mécanismes que l’infection à cette bactérie cause la diarrhée. Toutefois, il importe de mentionner que le C. difficile n’est pas toujours le responsable de la diarrhée associée à la prise d’antibiotiques.
L’infection à C. difficile représente l’infection nosocomiale la plus fréquente qui entraîne une augmentation de la morbidité et de la mortalité chez la clientèle hospitalisée. La transmission de l’infection se fait par l’ingestion des spores de ce pathogène présents dans l’environnement et s’effectue généralement par la voie fécale-orale(5).
Utilisation des probiotiques
Plusieurs études ont évalué l’efficacité des espèces de probiotiques, administrés seuls ou en combinaison avec d’autres médicaments, dans le traitement de nombreuses pathologies gastro-intestinales. Des bénéfices ont été suggérés au niveau d’affections telles la diarrhée secondaire à la prise d’antibiotiques, la colite induite par les toxines du C. difficile, la diarrhée infectieuse, l’encéphalopathie hépatique, le syndrome du côlon irritable et les réactions d’hypersensibilité(3).
Les principales espèces de probiotiques ayant démontré des bénéfices en prévention et en traitement de la diarrhée secondaire à la prise d’antibiotiques ou celle induite par l’infection au C. difficile sont les espèces de Lactobacillus, Bifidobacterium et S. boulardii(1).
Études chez les enfants
L’efficacité des probiotiques a d’abord été démontrée en prévention et en traitement de la diarrhée infectieuse chez les enfants. Une revue systématique ainsi que deux méta-analyses démontrent que les souches de Lactobacillus pourraient contribuer à diminuer significativement, chez les enfants, les risques de contracter une diarrhée infectieuse et en réduire la durée lorsqu’elle se déclare(6).
Études chez les adultes
Lactobacillus
Les sujets traités pour un épisode d’infection à C. difficile ont un risque de 20 % de développer une infection secondaire ou récurrente lorsque l’antibiothérapie, à base de métronidazole ou de vancomycine, est cessée. La prise de Lactobacillus GG, une sous-espèce de Lactobacillus casei, par voie orale durant le traitement antibiotique permettrait de réduire le risque de récurrence ainsi que d’améliorer les symptômes de l’infection active. Une autre espèce de Lactobacillus, le L. plantarum, pourrait également prévenir les récurrences de diarrhée due au C. difficile(7).
Une étude prospective, randomisée, contrôlée avec placebo a évalué l’efficacité du L. rhamnosus en association avec le traitement antibiotique standard de l’infection à C. difficile(8). Elle a démontré que le probiotique a permis de réduire le taux de récurrence à trois semaines d’infection à C. difficile en plus d’améliorer le bien-être du sujet en favorisant la disparition plus rapide des crampes abdominales ainsi que de la diarrhée.
Une autre étude prospective, randomisée, menée en double-aveugle et contrôlée avec placebo chez 302 patients hospitalisés sous antibiothérapie n’a pas confirmé cette efficacité(9). Les sujets étaient randomisés en deux groupes, soit le groupe Lactobacillus GG, qu’ils recevaient à raison de 2 milliards UFC/jour, ou le groupe placebo, et ce, pour une durée de 14 jours. Une diarrhée s’est développée chez 29,3 % des sujets du groupe Lactobacillus comparativement à 29,9 % de ceux du groupe placebo.
Saccharomyces
boulardii
Pour ce qui est du S. boulardii, une levure active, la plupart des études portant sur la diarrhée causée par le C. difficile semblent démontrer son efficacité en prévention des récurrences seulement. En effet, lorsque pris en combinaison avec la vancomycine ou le métronidazole, il pourrait contribuer à diminuer le risque de récurrence de diarrhée causée par C. difficile. Par contre, chez les sujets présentant un épisode initial, la levure n’a pas semblé démontrer une supériorité par rapport à l’antibiotique seul(7).
Cette hypothèse a été confirmée par une étude portant sur 64 patients souffrant d’un premier épisode de diarrhée à C. difficile ainsi que 60 patients ayant déjà présenté au moins un épisode(10). Le S. boulardii à une dose de 1 g/jour pendant quatre semaines ou un placebo a été administré aux sujets en concomitance avec l’antibiothérapie standard. Chez les sujets présentant un premier épisode, aucune réduction significative de la diarrhée n’a été notée. Par contre, le S. boulardii a permis de réduire les récurrences de diarrhée (34,6 % pour le groupe S. boulardii comparativement à 64,7 % pour le groupe placebo, p=0,04).
D’autres auteurs ont étudié l’association de S. boulardii à raison de 1 g/jour pour 28 jours ou un placebo en combinaison avec le traitement antibiotique standard pour 10 jours(11). Une diminution significative dans la récurrence d’infection à C. difficile a été observée chez les patients traités avec une haute dose de vancomycine (2 g/jour) et S. boulardii par rapport à ceux recevant la même dose de vancomycine et le placebo (16,7 % pour le groupe S. boulardii comparativement à 50 % pour le groupe placebo, p=0,05).
Ensuite, une étude prospective, comprenant 180 patients hospitalisés, menée en double-aveugle et contrôlée avec placebo a comparé l’effet de l’ajout de capsules de S. boulardii lors d’un traitement antibiotique(12). Le traitement supplémentaire à l’aide du probiotique permettrait de réduire significativement l’incidence de diarrhée (22 % pour le groupe placebo comparativement à 9,5 % pour le groupe S. boulardii, p=0,038).
Finalement, une autre étude évaluant l’efficacité du S. boulardii a été menée chez 69 individus de plus de 65 ans chez qui des antibiotiques ont été prescrits(13). Ceux-ci ont été randomisés afin de recevoir le S. boulardii deux fois par jour ou un placebo et ce, pour la durée de leur traitement antibiotique. Aucune évidence de l’effet de la levure sur la motilité gastro-intestinale ou sur la prévention de la toxine du C. difficile dans les selles n’a été démontrée.
Association de probiotiques
L’efficacité des probiotiques en prévention et traitement de la diarrhée associée à la prise d’antibiotiques a été révisée dans une méta-analyse(14). Les rapports de cote obtenus démontrent un avantage à administrer les probiotiques en prévention de la diarrhée, soit de 0,39 (p<0,001) pour le S. boulardii et de 0,34 (p<0,01) pour le Lactobacillus. Le rapport de cote combiné était de 0,37 (0,26 à 0,53, p<0,001) en faveur du traitement actif par rapport au placebo. Cependant, cette méta-analyse n’a révisé que neuf études et quatre combinaisons de probiotiques ont été utilisées, ce qui implique que d’autre études seraient nécessaires afin d’évaluer l’efficacité réelle des probiotiques combinés.
Une étude récemment publiée, randomisée, menée en double aveugle, a testé le rôle de l’administration des probiotiques en prévention de la diarrhée due à C. difficile chez 138 patients recevant une antibiothérapie(15). Ceux-ci ont été randomisés en deux groupes, soit un premier groupe recevant le Lactobacillus acidophilus à une dose de 2 milliards UFC/capsule combiné au Bifidobacterium et un autre groupe recevant un placebo, pour une durée de traitement de 20 jours. Au total, 22 % des patients dans chacun des groupes ont développé de la diarrhée, mais la proportion de patients chez qui cette diarrhée était associée aux toxines du C. difficile était de 4,35 % plus faible dans le groupe recevant les probiotiques (7,25 % pour le groupe placebo par rapport à 2,9 % pour le groupe probiotiques). De plus, l’analyse de tous les échantillons de selles a révélé une incidence plus faible de toxines dans le groupe probiotiques par rapport au groupe placebo (46 % comparativement à 78 %).
Dans le cadre du Symposium international sur la santé par les probiotiques, tenu à Montréal les 28 et 29 octobre 2004, les résultats d’une étude menée à double insu et contrôlée avec placebo ont été présentés (16-17). Cette étude a été effectuée à l’Hôpital Le Gardeur, en banlieue de Montréal, et comptait 84 sujets atteints d’une infection des voies respiratoires supérieures traitée par antibiothérapie. Les groupes étaient traités avec un probiotique (Lactobacillus acidophilus et Lactobacillus casei, Bio-K+®) ou un placebo. Les résultats ont démontré une réduction de 56 % des cas de diarrhée dans le groupe recevant le probiotique (sept cas de diarrhée sur 41 patients dans le groupe traité comparativement à 16 cas sur 43 patients dans le groupe placebo) ainsi qu’une diminution de 20 % du nombre de jours d’hospitalisation (huit jours contre dix). De plus, le nombre de patients souffrant à la fois de diarrhée et d’infection causée par la bactérie C. difficile aurait été réduit de 86 %, grâce au probiotique (un patient sur sept dans le groupe probiotique par rapport à sept patients sur 16 dans le groupe placebo). Les effets secondaires ne se seraient pas avérés plus importants dans le groupe probiotiques par rapport au groupe placebo.
Choix d’un probiotique
Les probiotiques sont disponibles sous plusieurs formes galéniques. Il peut donc être difficile de s’y retrouver. Toutefois, il importe de respecter certains principes dans le choix d’un probiotique(6) :
Ø Pour que les probiotiques soient efficaces, ils doivent être vivants lorsqu’ils atteignent l’intestin. De façon à éviter leur destruction par les acides gastriques, on doit privilégier les produits réfrigérés offerts en capsules entérosolubles, en poudre à dissoudre dans un liquide ou sous forme de véhicule concentré (yogourt thérapeutique). Étant donné que les préparations en poudre séjournent peu de temps dans l’estomac, une grande partie des bactéries arrivent vivantes au niveau de l’intestin. Il en est de même pour les produits laitiers concentrés qui résistent également à l’acidité de l’estomac.
Ø La nouvelle réglementation canadienne sur l’étiquetage des produits de santé naturels oblige les compagnies fabriquant les produits renfermant des probiotiques à afficher une inscription précisant la teneur en bactéries actives, soit les unités formatrices de colonies (UFC) par gramme. On recommande généralement la prise de 2 à 25 milliards de bactéries par jour en prévention et jusqu’à 50 milliards par jour en traitement aigu.
Ø Choisir un produit contenant une ou plusieurs souches actuellement documentées, dont les Lactobacillus de type casei ou rhamnosus ou encore S. boulardii. De plus, la synergie entre les diverses bactéries permettra une action à plusieurs endroits de l’intestin.
Posologie recommandée(6)
Ø En prévention de la diarrhée :
§ 2 à 10 milliards de bactéries lactiques une fois par jour, avant le repas.
- Poursuivre la supplémentation pendant au moins deux semaines suivant la cessation du traitement antibiotique.
- Séparer la prise d’antibiotiques et de probiotiques de deux heures.
§ 250 à 500 mg de S. boulardii (30 milliards de bactéries/g) par jour en commençant cinq jours avant le début de la période à risque.
- Poursuivre le traitement jusqu’à deux semaines suivant la cessation de l’antibiothérapie.
Ø En traitement de la diarrhée infectieuse :
§ 2 à 10 milliards de bactéries lactiques trois fois par jour, avant les repas, pendant toute la durée de l’antibiothérapie.
§ Poursuivre le traitement à raison de 2 à 10 milliards de bactéries lactiques une fois par jour, pendant au moins deux semaines suivant la cessation des antibiotiques.
Effets indésirables(6)
Les probiotiques sont en général bien tolérés. Les principaux effets indésirables notés sont une augmentation temporaire des gaz intestinaux ainsi qu’une légère irritation intestinale pouvant survenir chez certaines personnes, surtout en début de traitement. Voilà donc pourquoi il importe de débuter le traitement à l’aide d’une petite dose, que l’on augmentera progressivement.
Toutefois, la consommation de produits laitiers fermentés peut engendrer des problèmes digestifs chez les personnes intolérantes au lactose. De plus, celles présentant une immunosuppression devraient se référer à un spécialiste avant d’initier tout traitement avec les probiotiques, étant donné les risques accrus d’infections chez cette population. Enfin, des épisodes d’infections fongiques chez des jeunes enfants traités avec le S. boulardii ont été rapportés, en plus de cas anecdotiques de bactériémie.
Une étude a rapporté la sous-utilisation et même la sous-recommandation des probiotiques par les médecins de famille(18). Les principales raisons invoquées justifiant le peu d’intérêt pour ces agents sont le nombre insuffisant d’études prouvant leur efficacité ainsi que le manque d’information générale et de formation sur ce sujet. Néanmoins, le monde des probiotiques gagne vraisemblablement à être connu, et qui sait si nous assisterons, au cours des prochaines années, à une révolution dans le traitement des diverses pathologies gastro-intestinales.
Annexe
Probiotiques disponibles sur le marché
|
Nom |
Ingrédients |
Formulation |
Posologie
|
Particularités |
|
Acidophilus & Bifidus® (Natural Factors) |
10 milliards UFC*/capsule : § Lactobacillus rhamnosus (8 MM) § Lactobacillus acidophilus (1 MM) § Bifidobacterium bifidus (1 MM) |
Capsules |
Adultes : 1 capsules ID à TID. |
Formulation faite avec lait de chèvre également disponible. |
|
Acidophilus Ultra® (New Roots
Herbal) |
9 milliards UFC/capsule § Lactobacillus bifidus (3,9 MM), acidophilus (2,9 MM), plantarum (348 M), casei (348 M), bulgaricus (24 M) § Acidophilus (450 M) § Bifido longum (261 M), infantis (261 M), breve (261 M) § Streptococcus thermophilus (176 M) |
Capsules avec enrobage entérique |
Adultes : 1 à 3 capsules par jour, |
Sans produits laitiers. |
|
Activia® (Danone) |
Plus de 1 milliard UFC/portion de 113g : § Bifidobacterium lactis § Lactobacillus bulgaricus § Streptococcus thermophilus |
Yogourt 5 saveurs disponibles : § Vanille § Fraises § Pruneaux § Pêche et fibres § Nature sucré |
Adultes : 1 portion de yogourt ID. |
Contre-indication : intolérance au lactose. Serait sécuritaire chez les enfants à partir de 1 an. |
*UFC : Unités formatrices de colonie
M : Million MM : Milliards
|
Balacta® (Virage Santé) |
200 millions UFC/g : § Lactobacillus acidophilus (85 %) § Bifidobacterium longumBB536 |
Poudre |
Adultes : 1 c. à thé rase à diluer dans un peu de liquide froid, ID à BID. |
Ne pas diluer dans un liquide chaud. Sans produits laitiers. |
|
Bio-K+® (Bio-K+ |
Minimum de 50 milliards /portion de 100 g : § Lactobacillus acidophilus § Lactobacillus casei |
Lait fermenté Pot de 100 g 4 produits : § Original § Fruité § Sans produits laitiers (à base de soya, saveur de mangue) |
Posologie recommandée : Du 1er au 4e jour : 1/4 pot ID Du 5e au 8e jour : 1/2 pot ID Du 9e au 20e jour : 1 pot ID Du 21e au 30e jour : 1/2 pot ID Dose d’entretien : 1/2 à 1 pot ID |
Contre-indication : intolérance au lactose. Bien agiter. Garder réfrigéré. Formulation originale a un goût de yogourt frais naturel. Il est possible d’y ajouter des fruits, du miel ou un autre édulcorant à la portion quotidienne, ou l’ajouter à un lait frappé ou supplément de protéines. Chaque étiquette porte une date de péremption, qui garantit avant cette date la présence de 50 milliards de bactéries/portion de 100g. |
|
Bio-Kaps® (Bio-K+ |
Régulier 15 milliards UFC/portion § Lactobacillus acidophilus seul Extra-fort 30 milliards UFC/portion § Lactobacillus acidophilus seul |
Capsules |
Adultes : 1 caps ID au déjeuner. |
|
*UFC : Unités formatrices de colonie
M : Million MM : Milliards
|
Floractin (Nutripur) |
20 millions UFC/capsule : § Lactobacillus acidophilus § Lactobacillus bifidus § Streptococcus faecium |
Capsules |
Adultes : 1 à 3 capsules ID, après les repas. |
Sans produits laitiers. Sans agent de conservation. Garder réfrigéré. Non recommandé aux enfants sans avis médical. |
|
Lacidofil® (Biomed) |
2 milliards ufc/capsule : § Lactobacillus acidophilus «Rosell-52»
(0,1 mm) § Lactobacillus rhamnosus «Rosell-11» (1,9
mm) |
Capsules |
Adultes : 1 cap bid x 10 jrs de préférence lors du repas ou avec du lait. Délai de 2 h après prise d’antibiotiques. Bien que pas de données explicites, peut être utilisé chez enfant; on recommande même posologie. On peut ouvrir les capsules pour faciliter administration |
Possède un numéro DIN |
|
Lactibiane® (Olive Micronutrition, distributeur des produits PiLeJe) |
10 milliards UFC : § Lactobacillus acidophilus 2,5 MM § Bifidobacterium longum 2,5 MM § Streptococcus lactis 2,5 MM § Streptococcus salivarius 2,5 MM |
Poudre Sachets de 2.5 g |
Adultes : 2 sachets / jour puis, lors de diminution de la diarrhée 1 sachet ID pendant 2-3 mois. Dose d’entretien : Enfants : Même protocole, mais réduction de 50 % de la dose. Si gastro-entérite : 1 sachet à l’heure, maximum |
Diluer un sachet dans l’eau tiède (1/4 à 1/2 tasse), brasser. Laisser reposer 2-5 minutes puis brasser et consommer. Prendre HS, à jeun ou 30 min avant déjeuner ou 30 min AC ou 2h PC. Goût désagréable : mélanger avec un jus. Garder réfrigéré. Stable 1 mois à temp. pièce. |
|
Ofibid® (Virage Santé) |
200 milions UFC/g : § Bifidobacterium longum BB536 |
Poudre |
Adultes : 1 c. à thé rase (2 g) à diluer dans un peu de liquide froid, ID à BID. |
Sans produits laitiers. Ne pas diluer dans un liquide chaud. |
*UFC : Unités formatrices de colonie
M : Million MM : Milliards
|
Probaclac® (Laboratoires Nicar) |
Formulation pour adultes : § Lactobacillus acidophilus,
rhamnosus, bulgaricus § Lactococcus lactis § Bifidobacterium longum, bifidum § Streptococcus thermophilus § Prébiotiques (fructo-olisaccharides) § Hydrolisat de soya Formulation pour enfants : § Idem à la formulation pour adultes |
Capsules Capsules |
Adultes : 1 à 2 capsules BID matin et soir Lors de la prise d’antibiotiques : prendre pour la durée du traitement antibiotique et prolonger pour une période de 10 jours Dose d’entretien et de prévention : Enfants : 1 à 2 capsules BID matin et soir. Dose d’entretien et de prévention : |
Éviter les boissons chaudes au moment de la prise et les jus acides (orange, ananas, pamplemousse, kiwi). Sans gluten. Sans lactose. Peut être conservé à température ambiante (jusqu’à 25°C) jusqu’à 2 ans. Durée prolongée si gardé au froid (4°C). |
|
Provucal® (Laboratoires Vachon)
|
§ Levure active (Saccharomyces
boulardii) § Calcium |
Capsules |
Aucune posologie spécifique mentionnée. |
Peut être pris pendant et après le traitement aux antibiotiques. |
|
Provultra® (Laboratoires Vachon) |
§ Levure active (Saccharomyces boulardii) |
Capsules |
Aucune posologie spécifique mentionnée. |
Peut être pris pendant et après le traitement aux antibiotiques. |
*UFC : Unités formatrices de colonie
M : Million MM : Milliards
|
Probiotic® (Udo’s choice) |
Formulation régulière pour adultes : § Lactobacillus casei (25 %), rhamnosus (25 %),
acidophilus (20 %), plantarum (10 %), bulgaricus (2 %) § Streptococcus thermophilus (7 %) § Bifidobacterium breve (5 %), bifidum (5 %) Formulation régulière pour enfants : § mêmes proportions respectées pour le contenu en probiotiques. Formulation pour gens âgés : § Lactobacillus casei (20 %), rhamnosus (20 %),
acidophilus (10 %), plantarum (10 %), bulgaricus (3 %) § Streptococcus thermophilus (7 %) Bifidobacterium breve (10 %), bifidum (10 %), longum (10 %) |
Capsules Capsules Capsules |
Adultes : 1 capsule ID à TID ou lors des repas. Enfants de 5 à 15 ans : 1 capsule ID ou lors d’un repas. Pour un effet maximal, prendre jusqu’à 3 capsules /jour. Adultes : 1 capsule ID à TID ou lors des repas. |
Peut être congelé. Date d’expiration : 1 an après la date d’achat. Formulation à haut potentiel également disponible (Super 8 Hi-Potency Probiotic), 20 milliards UFC/capsule. Peut être congelé. Date d’expiration : 1 an après la date d’achat. Peut être congelé. Date d’expiration : 1 an après la date d’achat. |