Infolettre

Inf= olettre- L’association IECA et ARA: pour qui et quand?

Le Programme Éducatif Canadien sur l’Hypertension (PECH) a émis de nouvelles recommandations sur le traitement de l’hypertension en 2009= = [1]. La modification la plus importante est à l’effet de ne pas associer un inhibiteur de l’enzyme de conversion de l’angiotens= ine (IECA) à un antagoniste des récepteurs de l’angiotensine (ARA) pour le traitement de l’hypertension et ce, à moins que cette association ne soit requise par des indications particulières.= L’étude ONTARGET récemment publiée est à la base de cette modification [2]. Cette étude réalisée chez 25 620 patients atteints de maladie coronarienne, vasculaire périphérique ou cérébro-vasculaire ou d’un diabète avec atteinte= des organes cibles, comparait le ramipril 10mg id, le telmisartan 80mg id et la combinaison des deux médicaments au niveau des évènements cardiovasculaires. Dans les trois groupes, le risque composé de décès d’origine cardiovasculaire, d’infarctus du myocarde, d’accidents cérébro-vasculaires et d’hospitalisat= ion pour insuffisance cardiaque était similaire. Alors que les deux grou= pes recevant l’ARA ou l’IECA ont abaissé leur tension artérielle de façon similaire, l’effet additif de la combinaison des deux médicaments (-3.4/ 2.0 mm Hg) s’est révélé cliniquement non-significatif. Par contre, un risque accru d’hypotension (4,8% vs 1,7%), de syncope (0,3% vs 0,2%), d’hyperkaliémie (5,6% vs 3,3%) et de dysfonctions rénal= es (13,5% vs 10,2%) a été observé avec le traitement combiné.

Selon le PECH, pour les patien= ts hypertendus présentement stables sous IECA et ARA, les médeci= ns devraient réévaluer la thérapie en considérant = que cette association ne diminue pas davantage le risque d’év&egra= ve;nements cardiovasculaires alors qu’elle peut même se révé= ler néfaste pour certains d’entre eux. La combinaison d’un A= RA OU d’un IECA avec un agent d’une autre classe thérapeutique devrait être favorisée.

Tel que recommandé par l’American College of Cardiology/American Heart Association, l’association IECA et ARA peut être administrée chez les patients insuffisants cardiaques avec fraction d’éjection abaissée symptomatiques malgré un traitement optimal= = [3]. L’étude CHARM-Added [4] et les analyses « post-hoc » de l’étude Val-HeFt = = [5] ont démontré que les bénéfices outrepassaient l= es risques de la combinaison. Un ARA ne devrait pas être ajouté à un IECA dans les 10 jours suivant un infarctus du myocarde tel que démontré dans l’étude VALIANT[6].

La littérature présentement disponible démontre clairement les bénéfices d’un blocage soutenu du système rénine angiotensine par l’association IECA et ARA chez les patients avec une maladie rénale chronique [7]. L’étude CALM chez des patients hypertendus, diabétiques= de type 2 avec microalbuminurie a démontré une diminution plus importante de la protéinurie avec la combinaison lisinopril et candésartan [8]. L’étude COOPERATE a démontré le même bénéfice avec la combina= ison losartan et trandolapril chez des insuffisants rénaux non-diabétiques[9]. Toutefois, il est important de préciser que le meilleur moyen de diminuer la protéinurie consiste à contrôler la tension artérielle avec l’utilisation de combinaisons médicamenteuses efficientes.

Ainsi, selon les éviden= ces cliniques présentement disponibles, l’association IECA et ARA devrait être réservée aux patients insuffisants cardiaq= ues symptomatiques malgré une thérapie optimale et chez les patie= nts présentant une néphropathie&= nbsp; avec protéinurie. Un suivi étroit des symptômes d’hypotension, de la kaliémie et de la fonction rénale devrait aussi être effectué.

Hyp= erliens suggérés:

Rec= ommensations du PECH

http://hypertension.ca/chep/recommendatio= ns-2009/

&Ea= cute;tude ONTARGET

http://conten= t.nejm.org/cgi/content/full/358/15/1547

Rec= ommendations 2005 sur les patients insuffisants cardiaques

http://ci= rc.ahajournals.org/cgi/content/full/112/12/e154

&Ea= cute;tude Val-HeFT

http://conten= t.nejm.org/cgi/content/full/345/23/1667

&Ea= cute;tude VALIANT

http://conten= t.nejm.org/cgi/content/full/349/20/1893

&Ea= cute;tude CALM

http://www.bmj.c= om/cgi/content/full/321/7274/1440

Préparé par Marie-Pier Fournier, résidente en pharmacie

Révisé par Luc Poirier, pharmacien, CHUL du CHUQ<= /o:p>

Août 2009

R&e= acute;férences

[1] Campbell N, Hill M, Khan N, Tremblay G. 2009 Canadian Hypertension Education Program Recommendations. Disp= onible http://hypertension.ca/chep/recommendatio= ns-2009/ (site consulté le 30 j= anvier 2009)

[2] ONTARGET Investigators, Yusuf S, Teo KK, Pogue J, Dyal L, Copland I, Schumacher H et coll. Telmisartan, ramipril, or both in patients at high risk for vascular events. N Engl J Med 2008;358:1547-59.

[3] Hunt, SA, Abraham, WT, Chin, MH et al. = ACC/AHA 20= 05 Guideline Update for the Diagnosis and Management of Chronic Heart Failure = in the Adult: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Update = the 2001 Guidelines for the Evaluation and Management of Heart Failure): develo= ped in collaboration with the American College of Chest Physicians and the International Society for Heart and Lung Transplantation: endorsed by the H= eart Rhythm Society. Circulation 2005; 112:e154.

[4] McMurray = JJ, Ostergren J, Swedberg K, Granger CB, Held P, Michelson EL et al. Effects of candesartan in patients with chronic heart failure and reduced left-ventric= ular systolic function taking angiotensin-converting-enzyme inhibitors: the CHARM-Added trial. Lancet 2003;362: 767-71.

[5] Cohn JN, = Tognoni G. A randomized trial of the angiotensin-receptor blocker valsartan in chro= nic heart failure. N Engl J Med 2001;345:1667-75.

[6] Pfeffer MA, McMurray JJ, Velazquez EJ, Rouleau JL, Kober L, Maggioni= AP et al. Valsartan, captopril, or both in myocardial infarction complicated by heart failure, left ventricular dysfunction, or both. N Engl J Med 2003;349:1893-906.

[7] Toto R, P= almer BF. Rationale for combination angiotensin receptor blocker and angiotensin-converting enzyme inhibitor treatment and end-organ protection = in patients with chronic kidney disease. Am J Nephrol 2008;28:372-80.

[8] Mogensen = CE, Neldam S, Tikkanen I, Oren S, Viskoper R, Watts RE et coll. Randomised cont= rolled trial of dual blockade of renin-angiotensin system in patients with hypertension, microalbuminuria, and non-insulin dependent diabetes: the candesartan and lisinopril microalbuminuria (CALM) study. BMJ 2000;321:1440= -4.

[9] Nkao N, Y= oshimura A, Morita H, Takada M, Kayano T, Ideura T. Combination treatment of angiotensin-II receptor blocker and angiotensin-converting-enzyme inhibitor= in non-diabetic renal disease (COOPERATE): a randomised controlled trial. Lanc= et 2003; 361:117-24.