Résumé des recommandations sur la prise
en charge et le traitement de la dyslipidémie
Selon la
Société canadienne de cardiologie (Canadian Journal of Cardiology 2006; 22(11):913-27).
Introduction
Au niveau canadien, les dernières recommandations sur la
dyslipidémie remontaient à 2003. Avec l’avènement de nouvelles données
soutenant un traitement plus agressif chez certains patients, il devenait important
de faire une mise à jour.
Dépistage
Le dépistage de la dyslipidémie doit être effectué chez les hommes
de 40 ans et plus, ainsi que chez les femmes de 50 ans et plus et/ou
post-ménopausées. Il doit aussi être réalisé chez les patients présentant des
facteurs de risque additionnels (diabète, tabagisme, hypertension artérielle,
etc) et ce, peu importe leur âge.
Établissement du
risque
Les patients en prévention primaire sont encore catégorisés
selon leur risque à 10 ans d’infarctus du myocarde non fatal ou de mort
coronarienne à l’aide de l’échelle de Framingham. Le risque est de moins de
10%, 10 à 19% ou 20 % et plus selon qu’il est faible, modéré ou élevé. La
catégorie à risque élevé comprend aussi les patients avec un diagnostic de
maladie coronarienne athérosclérotique, cérébrovasculaire ou artérielle
périphérique, la plupart des adultes avec diabète de type 1 ou 2 et
les patients avec une maladie rénale chronique (taux de filtration glomérulaire
< 30 mL/min/1,73m2).
Cibles de traitement
La principale modification concerne le cholestérol à
lipoprotéines de basse densité (C-LDL). Pour les patients à haut risque, il
faut viser un niveau de C-LDL < 2,0 mmol/L comparativement à < 2,5 mmol/L
antérieurement. Pour ce qui est de l’index cholestérol total/cholestérol à
lipoprotéines de haute densité (CT/C-HDL), il demeure inchangé (< 4,0). Pour les patients à risque modéré, il n’y a
aucun changement (instauration de
traitement si C-LDL ≥ 3,5 mmol/L ou CT/C-HDL ≥ 5.0). Pour la catégorie
à faible risque, on doit instaurer un traitement lorsque C-LDL ≥ 5 mmol/L,
ce qui représente une hausse de 0,5 mmol/L par rapport aux anciennes
recommandations. Le ratio CT/C-HDL visé demeure à < 6,0. L’apolipoprotéine-B
(Apo-B) est maintenant dosée de façon plus courante. Pour les patients à risque
faible, modéré ou élevé, elle doit être inférieure à 1,2 g/L, 1,05 g/L et 0,85
g/L. Finalement, le niveau de triglycérides optimal est < 1,5 mmol/L.
Traitement
La première intervention demeure la modification des
habitudes de vie (arrêt tabagique, poids idéal, exercice physique, alimentation
saine). Pour les individus à haut risque, en plus des mesures non
pharmacologiques, le traitement médicamenteux doit être instauré immédiatement.
Le traitement de premier choix pour diminuer le C-LDL est une statine. Si cela
est insuffisant, l’ajout de l’ézétimibe ou de la cholestyramine est recommandé.
Pour l’atteinte de l’indice CT/C-HDL, il faut augmenter la dose de statine,
même si le C-LDL est adéquat. Si le C-HLD est bas, l’ajout de niacine est à privilégier
par rapport aux fibrates, car celle-ci amène une plus grande augmentation du
C-HDL. La niacine à libération prolongée (NiaspanMD) jumelée à la
prise d’un AINS entraîne moins d’effets indésirables que la niacine
cristalline. L’association de fénofibrate ou de gemfibrozil à une statine est restreinte
aux patients ne tolérant pas ou ne pouvant prendre la niacine et présentant une
hypertriglycéridémie significative non contrôlée par une statine en monothérapie.
