QUESTIONS FRÉQUENTES SUR LA CHIMIOPROPHYLAXIE DE LA MALARIA

Introduction

Le paludisme est transmis à l’homme par la piqûre d’un moustique anophèle femelle infecté par un protozoaire appelé le Plasmodium. Il existe quatre espèces qui peuvent infecter l’homme, soit le P. malariae, le P. vivax et le P. ovale, ces deux derniers pouvant entrer en dormance dans le foie et causer nombre de rechutes, et le P. falciparum, dont l’infection peut être fatale. La prophylaxie de la malaria est primordiale bien qu’elle n’assure pas une protection complète contre cette maladie, d’où l’importance d’appliquer également les mesures de protection individuelles. La période d’incubation du paludisme varie de sept jours à plusieurs mois après un voyage en région impaludée. Le choix de la thérapie doit se faire selon les résistances du P. falciparum, celles-ci variant selon les régions du monde. Dans les régions où le P. falciparum est sensible à la chloroquine (Aralen^MD), celle-ci est le premier choix. S’il y a présence de résistance à la chloroquine alors les médicaments de choix sont l’atovaquone-proguanil (Malarone^MD), la méfloquine (Lariam^MD) ou encore la doxycycline. Il est également important, lors du choix d’une prophylaxie, de tenir compte des problèmes de santé actuels et des antécédents du patient (ex. : épilepsie, troubles neuropsychologiques), des interactions, des contre-indications, etc.

Prophylaxie à long terme

Peu de données sont disponibles sur la prophylaxie lorsque les voyageurs séjournent plus de 6 mois en région impaludée. La chloroquine et la méfloquine peuvent être utilisées à long terme sans problème ; il n’existe aucune restriction à ce niveau. À cause de la toxicité rétinienne possible de la chloroquine, il est recommandé de procéder à des examens ophtalmiques aux 6 à 12 mois après 5 à 6 ans d’utilisation en prophylaxie. La durée recommandée d’utilisation de la Malarone^MD, varie de 28 jours à 3 mois selon les pays. Par contre, en surveillance post-commercialisation, on rapporte une utilisation sécuritaire jusqu’à 34 semaines. En général, le problème principal avec la prophylaxie à long terme est la faible observance des patients. Le voyageur devrait également s’informer des endroits où il pourra avoir accès à un support médical s’il contracte la malaria. Finalement, la consultation auprès d’un spécialiste de la médecine de voyage demeure l’option la plus appropriée pour ces voyageurs. En effet, la prophylaxie doit être individualisée selon de nombreux facteurs tels que la durée du séjour, les résistances, le parasite prédominant, l’accès aux soins et les préférences personnelles du patient.

Peut-on prendre du Plaquenil^MD et du Malarone^MD en même temps ?

L’hydroxychloroquine peut être utilisée dans les régions où le P. falciparum est sensible à la chloroquine et il constitue une alternative à la chloroquine bien que nous possédions moins d’évidences sur son efficacité. Il n’existe pas de contre-indication à utiliser le Malarone^MD et l’hydroxychloroquine en combinaison, tel que cela pourrait survenir dans le cas d’un patient traité avec de l’hydroxychloroquine régulièrement qui se rend dans une région où il y a des résistances à la chloroquine.

Posologie pour le Plaquenil^MD en prophylaxie de la malaria: 400 mg 1x/semaine à débuter 2 semaines avant le départ, 400 mg/semaine tout le long du séjour à l’étranger puis 400 mg 1x/semaine pendant 4 semaines au retour.

Malaria et grossesse

L’utilisation de la chloroquine est sans danger à tous les stades de la grossesse, tout comme l’hydroxychloroquine. La méfloquine peut être utilisée après le premier trimestre et ce traitement est le seul actuellement recommandé pour les femmes enceintes voyageant dans des zones où il y a résistance du P. falciparum à la chloroquine. Plus de données sont disponibles concernant l’usage de méfloquine durant le deuxième et troisième trimestre, si aucune autre option n’est disponible au premier trimestre, elle pourrait faire partie des traitements prophylactiques. La Malarone^MD n’est pas recommandée puisque nous possédons peu d’information sur son utilisation en grossesse. La doxycycline est contre-indiquée étant donné son effet sur le développement fœtal (inhibition croissance osseuse, dysplasie dentaire, altération de la coloration des dents). Évidemment, la femme enceinte devrait éviter autant que possible de se rendre dans une zone impaludée puisque cette infection est associée à un risque accru d’avortement spontané, de prématurité et de mortalité chez la mère et le foetus. À titre de référence, un article sur la chimioprophylaxie de la malaria en grossesse a été publié dans le Québec Pharmacie d’octobre 2001.

Malaria et allaitement

La quantité de médicaments actifs contre le paludisme passant dans le lait maternel est insuffisante pour protéger le nourrisson. Celui-ci devrait donc recevoir une prophylaxie afin de lui assurer une protection adéquate. La chloroquine et la méfloquine peuvent être utilisés lors de l’allaitement. La Malarone^MD n’est pas recommandée par manque de donnée sur le passage dans le lait maternel.

Liens utiles

- « Recommandations canadiennes pour la prévention et le traitement du paludisme (malaria) chez les voyageurs internationaux »  qui date de juin 2004 est disponible sur le site de Santé Canada. Le document contient des informations sur la prophylaxie selon les régions (annexe 1), la prophylaxie, le diagnostic, l’auto-traitement et le traitement.

Adresse Internet :http://www.phac-aspc.gc.ca/publicat/ccdr-rmtc/04vol30/30s1/index_f.html

- Le site Internet du CDC (Center for Disease Control and Prevention), organisme américain, contient beaucoup d’informations régulièrement mises à jour sur la prophylaxie selon les régions, les régimes, les MNP, la grossesse et l’allaitement, etc. Ce site contient également beaucoup d’informations générales sur les voyages et sur les vaccins recommandés selon les régions visitées.

Adresse Internet : www.cdc.gov

- Pour des informations additionnelles sur les vaccins, il est possible de consulter le PIQ (Protocole d’immunisation du Québec)

Adresse Internet : www.msss.gouv.qc.ca (se rendre dans la section documentation, puis cliquer sur publications et y choisir le texte intitulé Protocole d’immunisation du Québec.

- Le MSSS rend également disponible un Guide d’intervention en santé-voyage. Celui-ci contient de nombreuses informations sur les recommandations d’immunisation et de chimioprophylaxie des maladies infectieuses.

Adresse Internet : http://publications.msss.gouv.qc.ca/acrobat/f/documentation/2004/04-282-02.pdf

Autres références :

§ Chen HL, Wilson ME et coll. Prevention of malaria in Long-term Travelers. JAMA 2006; 296(18): 2234-44

§ Shanks GD, Edstein MD et coll. Modern Malaria Chemoprophylaxis. Drugs 2005; 65(15): 2091-110

§ Ferreira Ema. Grossesse et allaitement. Guide thérapeutique. 1^ère éd. Éditions CHU Sainte-Justine, 2007: 702 pages.

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