L’ostéonécrose de la mâchoire et les biphosphonates
Les biphosphonates sont des analogues du
pyrophosphate capables de se lier à l’os et d’inhiber la résorption osseuse. Outre
leurs effets secondaires digestifs ou oculaires, des toxicités osseuses ont été
rapportées suite à leur utilisation. Le premier cas
d’ostéonécrose de la mâchoire ayant été associé à la prise d’un biphosphonate a été publié en 2003, mais plusieurs autres
s’y sont ajoutés depuis. Plusieurs hypothèses sont proposées pour expliquer cet
effet. Les plus acceptées sont l’inhibition importante du remodelage osseux et
de l’angiogénèse de l’os de la mâchoire. Le remodelage osseux est en effet essentiel à
la survie de l’os et il est augmenté suite à un stress physiologique, une
infection ou une extraction dentaire. L’ostéonécrose de la mâchoire peut
apparaître lorsque l’os est incapable de répondre à cette augmentation.
La douleur et l’inconfort buccal sont souvent les premiers symptômes ressentis.
Au diagnostic, une ulcération de la muqueuse et une partie de l’os peuvent être
visibles, avec ou sans écoulements. La douleur, qui peut être absente, semble surtout
être secondaire à l’infection ou au traumatisme des tissus environnants.
Un traumatisme dentaire (ex. : extraction, pose d’implant) serait
le principal facteur de risque de développer une ostéonécrose de la mâchoire
avec les biphosphonates. L’incidence globale
d’ostéonécrose est estimée à 0,034%. Elle atteint par contre 0.8 à 12% avec le pamidronate
ou le zolédronate intraveineux. La présence d’un groupement azoté sur ces
molécules expliquerait ce risque plus important. Bien
que beaucoup moins fréquents, des rapports de cas impliquent les autres biphosphonates tels que l’alendronate et le risédronate. Les
pathologies fréquemment associées avec cette complication sont le myélome
multiple et le cancer du sein, puisqu’elles seraient associées à une
utilisation accrue de biphosphonates intraveineux. D’autres
facteurs de risque ont aussi été identifiés, par exemple : l’utilisation
de corticostéroïdes ou de chimiothérapie, le diabète, le tabac, l’abus d’alcool
et une pauvre hygiène buccale. Cependant, des cas spontanés sans facteurs
précipitants ont aussi été rapportés. Il est donc impossible de prédire avec
certitude quels patients présenteront ce problème.
Lorsqu’une ostéonécrose de la mâchoire est suspectée, une radiographie
et un prélèvement microbiologique devraient être
effectués. Selon la gravité de l’atteinte, le patient sera traité au moyen de
gargarisme ou d’antibiotiques oraux. Malgré cela, la guérison peut être
incomplète chez plusieurs patients. L’utilisation d’un traitement
chirurgical devrait être réservé aux cas sévères, puisque la région osseuse
nécrosée est difficile à circonscrire. Vu la
difficulté à traiter ce type d’atteinte, la prévention prend une place
importante. Ainsi, avant d’initier un traitement avec les biphosphonates
chez un patient à risque, une radiographie et un examen dentaire complet sont
nécessaires. Le patient ne devrait pas non plus avoir d’intervention dentaire
majeure prévue pendant son traitement. Les avis diffèrent concernant l’arrêt
des biphosphonates avant une telle intervention. Il
n’existe aucune preuve que cette mesure aide à prévenir l’apparition du
problème. Des cas d’ostéonécrose ont en effet été rapportés
après l’arrêt des biphosphonates, témoignant de leur
liaison prolongée à l’os.
Références
L’équipe du CIM