Résumé des nouvelles recommandations dans le traitement du VIH chez l’adulte

Selon  The International AIDS society-USA Panel tel que paru dans le Journal of American Medical Association. JAMA 2006; 296(7) : 827-43

Introduction

L’année 2006 a marqué le 25^e anniversaire des premiers rapports de cas de VIH et le 10^e anniversaire de l’avènement de la trithérapie. Le traitement du VIH évolue très rapidement et les nouvelles recommandations qui suivent s’appuient sur les études récemment publiées soit entre 2004 et 2006.

Quand débuter la thérapie ?

Aucune nouvelle donnée ne nous permet d’identifier précisément la valeur de CD4 optimale à laquelle débuter un traitement. Il est donc toujours indiqué de débuter un traitement chez tous les patients symptomatiques et chez les patients asymptomatiques dont la valeur de CD4 se situe sous 350/L. Bien sûr, on doit également tenir compte de la charge virale, de la rapidité de diminution des CD4 et de la volonté du patient à débuter un traitement.

Traitement initial

Les régimes de choix demeurent les mêmes par rapport à 2004, c’est-à-dire un régime à base de deux INTI combiné à un INNTI ou à un IP potentialisé avec le ritonavir. Bien que certains cliniciens préfèrent utiliser un IP dans la maladie avancée due à leur barrière génétique élevée face à la résistance, aucune donnée ne permet d’affirmer qu’ils sont supérieurs aux INNTI. Le choix de traitement dépend donc surtout des caractéristiques du patient. Parmi les IP, le lopinavir/ritonavir est supporté par davantage d’études. L’administration uniquotidienne de ce médicament est maintenant approuvée aux États-unis et le sera sous peu au Canada. De nouvelles études ont démontré qu’il était préférable de potentialiser l’atazanavir avec le ritonavir en traitement initial du VIH. L’efavirenz demeure l’INNTI de choix alors que la névirapine constitue une alternative chez les femmes à risque de grossesse ou pour éviter la toxicité neurologique associée à l’efavirenz.

Enfin, les régimes à base de trois INTI ont été démontrés inférieurs à ceux mentionnés précédemment. Les régimes à base de quatre antirétroviraux n’ont pas démontré une efficacité supérieure à la trithérapie et devraient être évités. Des régimes ne contenant pas d’INTI sont présentement sous investigation. Après le début du traitement, la valeur de CD4 et la charge virale devraient être mesurées aux quatre à huit semaines jusqu’à ce que cette dernière soit indétectable puis trois à quatre fois par année ensuite. La mesure de la résistance au traitement doit être faite à l’aide du génotype et est recommandée s’il y a échec au traitement. Il est préférable d’effectuer ce test lorsque le patient prend toujours le médicament.

Modifications de traitement

De nouvelles études ont montré qu’il était souvent possible, avec les régimes actuels, d’atteindre un niveau de charge virale indétectable même chez les patients traités de longue date. Il s’agit donc de la nouvelle cible à atteindre pour tous les patients. Lorsque l’on doit modifier un traitement à cause d’un effet indésirable et que le médicament en cause peut être identifié, on doit remplacer seulement ce médicament à l’intérieur du régime si celui-ci est efficace. Lorsque tous les médicaments sont cessés, les médicaments à demi-vie plus longue (INNTI) doivent si possible être cessés 5 à 7 jours avant ceux à demi-vie courte (INTI) pour éviter l’apparition de résistance. La thérapie intermittente n’est pas recommandée en dehors d’un protocole d’étude à moins de toxicité importante aux médicaments utilisés. Un niveau de charge virale temporairement détectable mais inférieur à 1000 copies/mL n’est pas toujours prédictif de résistance et ne nécessite pas un changement immédiat de traitement. Dans le cas d’un échec confirmé, on doit s’assurer que deux et préférablement les trois médicaments du nouveau régime choisi seront efficaces en se basant sur les tests de résistance. S’il y a échecs multiples et que deux médicaments efficaces ne peuvent être identifiés, il est recommandé de maintenir le traitement actuel et d’attendre la commercialisation de nouveaux traitements.

Bien que certaines études de petite envergure semblent montrer une équivalence entre la trithérapie à base de lopinavir/ritonavir et le lopinavir/ritonavir seul, la monothérapie est toujours déconseillée de même que les régimes contenant deux IP. De nouvelles études sont venues préciser le rôle de l’enfuvirtide (inhibiteur de la fusion). Il est recommandé de retarder l’utilisation de ce médicament le plus possible pour prévenir l’apparition de résistance. Cependant, son utilisation est souvent nécessaire pour atteindre une charge virale indétectable chez les patients traités de longue date.

Nouveaux médicaments

Deux nouveaux IP sont maintenant disponibles au Canada. Il s’agit du tipranavir (Aptivus^MD) et du darunavir (Prezista^MD) Ces deux médicaments ont démontré une efficacité chez les patients traités de longue date ayant eu un échec avec une trithérapie contenant un IP ou un INNTI. Les principaux effets indésirables de ces médicaments sont les nausées et diarrhées.

INTI = inhibiteur nucléosidique de la transcriptase inverse

INNTI = inhibiteur non-nucléosidique de la transcriptase inverse

IP = inhibiteur de la protéase

L’équipe du CIM